Informovaný souhlas s poskytováním telemedicínských služeb a souhlas s pořízením záznamu

Telemedicína je poskytována jako doplňková forma péče k osobním návštěvám v ordinaci. Nenahrazuje fyzické vyšetření, není vhodná pro všechny zdravotní stavy a není určena pro akutní stavy ohrožující život nebo zdraví. Tento informovaný souhlas se vztahuje na poskytování zdravotních služeb formou telemedicíny, tj. prostřednictvím komunikačních technologií na dálku (zejména videohovor, telefonický hovor, případně zabezpečená textová komunikace).

Práva a povinnosti pacienta
Pacient se zavazuje:
• Poskytovat pravdivé a úplné informace o svém zdravotním stavu.
• Mít k dispozici potřebné technické vybavení (zařízení s kamerou, mikrofonem a připojením k internetu).
• Během konzultace se nacházet na místě zajišťujícím nerušenou komunikaci a ochranu soukromí.
• Respektovat, že telemedicína není vhodná pro první kontakt s lékařem (vstupní prohlídku) ani pro preventivní prohlídky.

Čestné prohlášení pacienta (pro účely vykázání výkonů zdravotním pojišťovnám)
Tímto prohlašuji, že:
• Jsem seznámen/a s podmínkami poskytování telemedicínských služeb.
• Souhlasím s použitím výše uvedené audio/videokomunikační platformy.
• Mám k dispozici technické vybavení umožňující videokonzultaci (mobilní telefon, kamera, mikrofon, internetové připojení).
• Beru na vědomí, že telemedicína nenahrazuje osobní vyšetření a že lékař může kdykoli rozhodnout o nutnosti osobní návštěvy.

Souhlas pacienta
Prohlašuji, že:
• jsem byl/a řádně informován/a o podstatě, limitech, rizicích a alternativách telemedicínských služeb;
• měl/a jsem možnost klást otázky a všechny mé dotazy byly uspokojivě zodpovězeny;
• tento souhlas uděluji dobrovolně a bez nátlaku;
• jsem si vědom/a, že souhlas mohu kdykoli písemně odvolat, aniž by mi tím vznikla jakákoli újma na poskytování zdravotní péče.
Souhlasím s poskytováním telemedicínských služeb (videokonzultace, telefonické konzultace, distanční preskripce) u výše uvedeného poskytovatele.
Souhlasím, že ordinace může v rámci mého ošetření pořídit:
•  Audiozáznam konzultace (např. pro zápis do dokumentace, diktát nálezu)
•  Videosnímek / fotodokumentaci zdravotního stavu (např. kožní nález, hojení rány, dokumentace pohybového aparátu)
•  Videokonferenční záznam z telemedicínského vyšetření/volání.

I confirm that I have fully understood the above text in the Czech language.
Підтверджую, що повністю зрозумів наведений вище текст чеською мовою.